La survenue de complications postopératoires est une source majeure de morbidité, et d'augmentation significative des coûts de prise en charge périopératoire[1]. A cause de leur impact majeur, plusieurs complications spécifiques sont utilisées comme des indicateurs de la qualité de prise en charge chirurgicale. Par exemple, les taux d'infections des sites opératoires, de complications thrombo-emboliques, de fistules anastomotiques ou de réadmissions sont fréquemment utilisés pour auditer la qualité de prise en charge après chirurgie abdominale[2]. La réduction du taux de complications est aussi l'un des objectifs principaux des initiatives d'amélioration qualité en milieu chirurgical. Ces initiatives sont souvent basées sur le contrôle des facteurs prédisposant à la survenue de complications. Par exemple, l'implémentation de mesures telles que la formation du personnel, la promotion de l'hygiène des mains, le respect de l'asepsie et une optimisation de l'utilisation de l'antibioprophylaxie pourrait être faite pour réduire de taux d'infection post opératoires[3].

Il y a deux critiques principales à ces approches centrées sur les complications postopératoires:

1. la survenue de complications postopératoires est un événement complexe dont les causes sont multifactorielles et parfois inconnues, difficiles à mesurer ou à contrôler
2. Malgré une très bonne implémentation des initiatives qualité, le bénéfice sur la réduction des taux de complications n'est pas clairement démontré ([2]). De ce fait, les complications postopératoires ne peuvent pas être complètement prévenues, et donc, se concentrer sur la réduction du taux des complications comme indicateur de la qualité de la prise en charge chirurgicale ne serait pas optimal[1].

Le concept "Failure to rescue" FTR (ou échec de sauvetage) a été introduit par Silbet et al. dans les années 1990, et est devenu récemment un indicateur majeur de qualité chirurgicale dans de nombreux pays occidentaux[4]. Il est défini par le décès d'un patient après la survenue d'une ou plusieurs complications. Le taux de FTR est calculé comme suit:

Nombre de patients décédés après survenue d'une complication / Nombre total de patients qui ont eu une complication

Par Dr Bouazizi Yassin

Contexte

De nombreuses études de cohorte internationales ont démontré que les patients suivis pour cancer supportent une charge économique annuelle excessive [1]. Cela a été démontré chez les patients suivis pour cancer colorectal, où une étude récente a estimé qu'environ 40 % des patients ont subi un stress ou des problèmes financières liés au cancer [2]. Les patients traités pour cancer du rectum méritent une attention particulière en raison des problèmes spécifiques de maladie et du traitement, essentiellement l'impact de résection rectale sur les résultats fonctionnels. En effet, la majorité des patients vont développer un syndrome de résection antérieur, défini par la présence de symptômes tels que l'incontinence aux gaz ou aux selles, l'impériosité et les urgences défécatoires.

Le syndrome de résection antérieure peut être évalué en utilisant un score spécifique, le Low Anterior Rectal Resection Syndrome Score (LARS). Il contient 5 questions avec un score qui varie de 0 à 42. Un mauvais résultat, dit LARS majeur est défini par un score supérieur à 30. Le détail du score est disponible en cliquant ICI.

Garfinkle et al. viennent de publier un papier dont l’objectif principal a été d'estimer l'impact financier du LARS majeur chez les patients traités pour cancer du rectum.

Par Dr Bouazizi Yassine

Contexte

La chirurgie à visée curative du cholangiocarcinome péri-hilaire consiste le plus souvent en une résection des voies biliaires extra hépatiques combinée à une hépatectomie majeure [1]. Cette chirurgie complexe  reste associée, même dans les centres experts, à un risque d’insuffisance hépatique et de mortalité élevé pouvant atteindre 18% [2]. La planification moderne de la chirurgie hépatique incluant notamment l’évaluation du volume et de la qualité foie restant a permis d'améliorer la prise en charge globale des cholangiocarcinomes péri-hilaires sans pouvoir prévenir le risque d'une insuffisance hépatique potentiellement mortelle et sans traitement spécifique disponible [3].

Par Dr Elhassouni  Mohammed Reda

Introduction

Le cancer colorectal est l’un des cancers  les plus fréquents dans les pays occidentaux et le premier cancer digestif au Maroc. Dans le monde,  plus d'un million de personnes par an développent cette tumeur et plus de la moitié d'entre elles en meurent. 

Au cours des 20 dernières années, la chirurgie du cancer colorectal s'est principalement concentrée sur le cancer du rectum, avec une standardisation du concept d'exérèse  totale du mésorectum (ETM). Cependant, le même type de standardisation opératoire n'a pas été atteint pour la chirurgie du cancer du côlon.

Ceci est d’autant plus évident qu’historiquement, la survie des patients souffrant d'un cancer du côlon était toujours supérieure de 5 à 10 % à celle des patients atteints de cancer du rectum . Avec l'amélioration du traitement du cancer du rectum, cette situation a changé au cours des dernières années dans plusieurs pays avec un pronostic plus défavorable, maintenant pour le cancer du côlon. 

Cette observation soulève la question de savoir si la chirurgie du cancer du côlon peut être encore améliorée en implémentant un traitement chirurgical analogue au concept d’ETM.

Titre original: A global systematic review and meta-analysis on laparoscopic vs open right hemicolectomy with complete mesocolic excision

Type:Méta-analyse.

Contexte

La chirurgie est le pilier du traitement curatif des adénocarcinomes du côlon. La résection chirurgicale comporte l’ablation du côlon, avec une bonne marge de sécurité, et un curage ganglionnaire devant emporter au moins 12 ganglions[1,2].

Pour les cancers du côlon droit, Hohenberger et al. à proposé d’élargir le curage ganglionnaire en introduisant en 2009 le concept d'exérèse totale du mésocolon[3]. Bien qu’elle ne soit pas encore considérée comme un standard, cette technique a gagné en popularité dans la communauté chirurgicale, surtout par laparoscopie.

Anania et al. viennent de publier une méta-analyse comparant l'exérèse totale du mésocolon par laparoscopie  ou par laparotomie parue dans l'International Journal of Colorectal Disease en 2021[1,2].

Titre original: The Impact of Quality Improvement Interventions in Improving Surgical Infections and Mortality in Low and Middle-Income Countries: A Systematic Review and Meta-Analysis

Type: Méta-analyse

Contexte

La morbi-mortalité péri-opératoire reste élevée dans les pays à revenu faible ou intermédiaire par rapport au pays à revenu élevé[1]. En effet, en 2015 la Lancet Commission on Global Surgery a montré une disparité significative des résultats chirurgicaux entres les pays à revenu faible ou intermédiaire et les pays à revenu élevé[2]. Par exemple, le taux de mortalité est  3 fois supérieur chez l’adulte et 7 fois supérieur chez les enfants dans les pays à revenu faible ou intermédiaire[3].

L'amélioration des résultats périopératoires passe essentiellement par la mise en place d’initiatives d’amélioration de la qualité. Cependant, la plupart de ces initiatives ont été faites dans les pays à haut revenu, et peu de résultats sont disponibles dans les pays à revenu faible ou intermédiaire[4].

Jin al. viennent de publier une méta-analyse évaluant l'impact des ces initiatives sur l'amélioration des résultats chirurgicaux dans ces pays[1].

Par Dr Houmada Amina

Contexte

L’anastomose colo-anale après résection rectale demeure l’objet de débats, malgré les progrès modernes de la technique, étant donné que les résultats restent insatisfaisants surtout sur le plan fonctionnel. A ce jour, environ 40% des patients présentent des une morbidité postopératoire en rapport avec des fistules anastomotiques et les complications des iléostomies.

L’anastomose colo-anale différée (ACAD) est une technique qui aurait l’avantage théorique de réduire le risque de fistule anastomotique, tout en évitant la réalisation d’une iléostomie de protection. Un essai randomisé récent a montré que l’ACAD avait des résultats à un an similaires à ceux de la l’anastomose colo-anale classique[1]. Cependant, il y a peu de données sur les résultats fonctionnels à long terme.

Dans un article récent, Bianco. et al. viennent de publier les résultats fonctionnels à trois ans d’une technique modifiée de l’ACAD[2]. L'objectif principal de leur  travail a  été d’étudier l’efficacité d’une technique d’anastomose colo-anale modifiée sans stomie.