Written by anass majbar on . Posted in Revue de littérature.

Titre original: Intrathoracic vs Cervical Anastomosis After Totally or Hybrid Minimally Invasive Esophagectomy for Esophageal Cancer A Randomized Clinical Trial

Type: essai prospectif randomisé.

Au cours de cette dernière décennie, l'œsophagectomie par voie mini-invasive (MIE) s'est avérée supérieure par rapport à l'œsophagectomie par voie ouverte en ce qui concerne les résultats post-opératoires à court terme, particulièrement dans la diminution du taux de complications respiratoires postopératoires. L’anastomose peut être réalisée soit en intra-thoracique soit au niveau cervical. À ce jour, aucune étude randomisée n’a été effectuée sur le choix de l'emplacement de l'anastomose après une chirurgie mini-invasive.

Objectif

L'objectif de cet essai randomisé a été de comparer les résultats à court terme de l'anastomose intra-thoracique l'anastomose cervicale après résection oesophagienne mini-invasive pour cancer de l'oesophage.

Méthodologie

Il s’agit d’un essai clinique randomisé, ouvert et multicentrique, réalisé dans 9 hôpitaux néerlandais à haut volume entre Avril 2016 et Février 2020. Les patients adultes atteints d'un cancer du moyen et bas œsophage ainsi que de la jonction œso-gastrique, prévus pour une résection à visée curative, ont été inclus dans l’étude. L’emplacement de l’anastomose, a été assigné de manière randomisée aux patients candidats à une MIE.

Le principal critère de jugement a été le taux de fistules anastomotiques nécessitant une réintervention qu’elle soit endoscopique, radiologique ou chirurgicale. Les critères de jugement secondaires ont été le taux global de fistule anastomotique, les autres complications post-opératoires, la durée de l’hospitalisation, le taux de mortalité ainsi que la qualité de vie en postopératoire.

Résultats

262 patients ont été randomisés dont 245 patients étaient éligibles à l'analyse de l’étude: 122 patients ont bénéficié d’une anastomose Intrathoracique et 123 patients ont bénéficié d’une anastomose cervicale.

Le taux de fistule anastomotique nécessitant une réintervention dans le groupe anastomose Intra-thoracique était de 12,3% (soient 15/122 patients) et de 31,7% (soient 39/123 patients) dans le groupe anastomose cervicale [P<0.001].

Le taux global de fistules anastomotiques était de 12,3% (soient 15/122 patients) dans le groupe anastomose Intra-thoracique et de 34,1% (soient 42/123 patients) dans le groupe anastomose cervicale [P<0.001].

Par ailleurs, la durée de l’hospitalisation et le taux de mortalité globale étaient similaires entre les deux groupes. Toutefois l'anastomose intra-thoracique était associée à moins de complications graves (Clavien-Dindo > 3b) avec un taux de 10,7% versus 22% dans le groupe anastomose cervicale [P=0.02], à une plus faible incidence de la paralysie du nerf récurrent (0% versus 7.3%. p=0.003), ainsi qu’à une meilleure qualité de vie en post-opératoire notamment en ce qui concerne la dysphagie, la difficulté à parler et les fausses routes.

Commentaires

Les points forts de cette étude résident dans la haute qualité de randomisation de cet essai clinique, mené dans des centres hospitaliers de haut volume réalisant plus de 30 MIE transthoracique par an. Il est à noter également que les vidéos opératoires ont été analysées en vue d’évaluer la qualité chirurgicale permettant ainsi la sélection des centres participants à l’étude.

Par ailleurs, certaines limites pourraient être discutées. L’étude a été réalisée au niveau de 9 centres hospitaliers, avec des techniques chirurgicales différentes notamment les techniques anastomotiques (manuelles ou mécaniques), ce qui pourrait influencer les résultats de cet essai clinique.

Conclusions

Cet essai clinique randomisé a démontré que l'anastomose Intra-thoracique, par opposition à l’anastomose cervicale, a de meilleurs résultats en ce qui concerne le taux de fistules anastomotiques, le taux de complications graves, ainsi que la qualité de vie en post-opératoire, avec un taux de mortalité similaire entre les deux groupes.

Références

Résumé fait par: Dr Echiguer Sabrillah (résident en chirurgie générale. Institut National d'Oncologie. Rabat, Maroc).