Insuffisance hépatique primaire et secondaires après hépatectomie majeure pour cholangiocarcinome péri-hilaire

Par Dr Bouazizi Yassine

Contexte

La chirurgie à visée curative du cholangiocarcinome péri-hilaire consiste le plus souvent en une résection des voies biliaires extra hépatiques combinée à une hépatectomie majeure [1]. Cette chirurgie complexe  reste associée, même dans les centres experts, à un risque d’insuffisance hépatique et de mortalité élevé pouvant atteindre 18% [2]. La planification moderne de la chirurgie hépatique incluant notamment l’évaluation du volume et de la qualité foie restant a permis d'améliorer la prise en charge globale des cholangiocarcinomes péri-hilaires sans pouvoir prévenir le risque d'une insuffisance hépatique potentiellement mortelle et sans traitement spécifique disponible [3].

Objectif

L’objectif de cet article est de proposer une distinction entre l'insuffisance hépatique primaire (survenant sans en l’absence de complication majeure associée) et secondaire (IHS, survenant à la suite d’une complication majeure), puis d'explorer l'incidence et les facteurs de risque d’IH primaire et d’IH secondaire  après hépatectomie majeure pour cholangiocarcinome péri-hilaire (CPH).

Méthodologie

C’est une étude rétrospective bi-centrique hollandaise qui a inclus les patients ayant eu une  hépatectomie majeure pour CPH prouvé histologiquement entre janvier 2000  et mars 2020. Les patients ayant eu une résection des voies biliaires extra hépatiques sans hépatectomie ainsi que ceux ayant eu une hépatectomie centrale avec résection des voies biliaires ont été exclus de l’étude.

Les critères de jugement principaux étaient le taux de l’insuffisance hépatique (IH) de grade B et C de l’international Study Group for Liver Surgery (IH biologique avec modification de la prise en charge clinique employant des moyens non invasifs ou invasifs ) à J90 et le taux de mortalité à J90.

Résultats

Sur 300 patients ayant eu une résection de CPH présumé durant la période d’étude, 253 patients ont été inclus dans l’étude.

Une IH a été notée dans 21% des cas  (53 patients). Le taux de mortalité à J90 était de 17% (43 patients), significativement plus important dans le groupe des patients avec IH (67.9% vs 3.5%; p<0.001). L’IH a été classée respectivement primaire et secondaire (sepsis abdominal, thromboses vasculaire, hémorragie…) dans 43.4% et  66.4% des cas. La survenue de l’IH primaire était significativement plus précoce que la secondaire (médiane de 2 jours vs 9 jours; p<0.001).

En analyse multivariée, Le statut ECOG>0, le drainage biliaire externe, l’absence d’évaluation du foie restant, les résections du foie droit ainsi qu’un saignement opératoire de >2L étaient associés au risque de survenue d’IH.

Les facteurs prédictifs respectifs d'IH primaire étaient l’absence d’évaluation du foie restant et au saignement opératoire de >2L. Les facteurs prédictifs respectifs d’IH secondaire étaient le statut ECOG>0, l’ictère, le drainage biliaire externe et l’angiocholite préopératoire.

Commentaires

Il s’agit d’une étude rétrospective bi-centrique portant sur un effectif de 253 hépatectomies à visée curative pour CPH étalées sur deux décennies d’activité dans 2 grands centres hollandais de chirurgie hépatobiliaire. La méthode d'évaluation du foie résiduel différait d’un centre à un autre et ne permettait donc pas d’explorer des seuils de volume et/ou de fonction du foie restant. La différence des facteurs prédictifs d’IH primaire et secondaire semble confirmer la pertinence de cette distinction établie par les auteurs. Elle ouvre la voie à des stratégies de prévention et de prise en charge différenciées de l’IH: évaluation rigoureuse du foie restant incluant un usage large de l’embolisation portale préopératoire et tentative de contrôle des déterminants du saignement peropératoire (clampage, optimisation du drainage veineux hépatique,...) pour l’IH primaire et gestion proactive du risque infectieux (angiocholite préopératoire) et des complications postopératoire (thromboses,...) pour l’IH secondaire.

Références

[1]   Khan SA, Thomas HC, Davidson BR, Taylor-Robinson SD. Cholangiocarcinoma. Lancet. 2005;366:1303e1214

[2]    Franken LC, Schreuder AM, Roos E, et al. Morbidity and mortality after major liver resection in patients with perihilar cholangiocarcinoma: a systematic review and meta-analysis. Surgery. 2019;165:918e928.

[3] Mansour JC, Aloia TA, Crane CH, Heimbach JK, Nagino M, Vauthey JN. Hilar cholangiocarcinoma: expert consensus statement. HPB (Oxford). 2015;17: 691e699