Résultats fonctionnels à long terme de l'anastomose colo-anale différée après résection rectale

Par Dr Houmada Amina

Contexte

L’anastomose colo-anale après résection rectale demeure l’objet de débats, malgré les progrès modernes de la technique, étant donné que les résultats restent insatisfaisants surtout sur le plan fonctionnel. A ce jour, environ 40% des patients présentent des une morbidité postopératoire en rapport avec des fistules anastomotiques et les complications des iléostomies.

L’anastomose colo-anale différée (ACAD) est une technique qui aurait l’avantage théorique de réduire le risque de fistule anastomotique, tout en évitant la réalisation d’une iléostomie de protection. Un essai randomisé récent a montré que l’ACAD avait des résultats à un an similaires à ceux de la l’anastomose colo-anale classique[1]. Cependant, il y a peu de données sur les résultats fonctionnels à long terme.

Dans un article récent, Bianco. et al. viennent de publier les résultats fonctionnels à trois ans d’une technique modifiée de l’ACAD[2]. L'objectif principal de leur  travail a  été d’étudier l’efficacité d’une technique d’anastomose colo-anale modifiée sans stomie.

Méthodologie

Il s’agit d’une étude rétrospective monocentrique à l'hôpital San Leonardo à Naples en Italie, entre 2012 et 2020.

Les critères d’inclusions étaient:

• Cancer rectal localisé à moins de 4 cm de la MA.
• Absence de signes d’envahissement du sphincter interne et/ou du muscle releveur de l’anus.
• Forte motivation à éviter une iléostomie temporaire.
• Consentement éclairé écrit concernant la procédure et le traitement des données personnelles.

Les critères de jugement utilisées:

• Les résultats fonctionnels ont été évalués par les scores de continence de Wexner et le LARS (Low anterior resection syndrom score).
• Taux de morbidité et de mortalité.

Technique chirurgicale

La technique chirurgicale proposée par les auteurs est faite selon les étapes suivantes:

Pour le premier temps chirurgical:

• Ligature vasculaire haute des vaisseaux mésentériques inférieurs.
• Libération complète de l’angle colique gauche et du côlon transverse jusqu’aux vaisseaux coliques moyens.
• Exérèse totale du mésorectum.
• Mucosectomie anale et une section rectale transanale sont ensuite réalisées par voie périnéale.
• Un moignon colique court d’environ 2 à 3 cm est tiré à travers l’anus. Les auteurs insistent que le moignon doit faire partie du côlon descendant car le mésocolon sigmoïde est épais et risque d’être étranglé à travers le canal anal.
• Le moignon est fixé par 4 points , entre la séreuse colique et la marge supérieure du canal anal.

Pour le deuxième temps chirurgical, réalisé 7 à 14 jours plus tard, les adhérences entre le moignon colique et le canal anal sont disséquées jusqu’aux 4 points laissées précedemment. Le colon est sectionné à ce niveau, et une anastomose colo-anale manuelle à points séparés est réalisée.

Résultats

Trente-sept patients ont été inclus.  L'âge moyen des patients était de 60,8 des patients ont été opérés par laparotomie. Le deuxième temps chirurgical (résection du moignon colique transanal) a été réalisé en moyenne 13,8 ± 4,3 jours plus tard.

Les auteurs ne rapportent aucune fuite anastomotique majeure, mais un patient a nécessité un drainage pour abcès pelvien. Aucun patient n’a nécessité le recours à la stomie durant la période de suivi. La sténose de l'anastomose était la seule complication à long terme observée (24,3 %), traitée par des dilatations anales.

Pour les résultats fonctionnels, les scores moyens de Wexner à 12, 24 et 36 mois étaient 10.2, 8.3 et 8.1, respectivement. Le taux de patients avec LARS majeur est passé de 57% à 12 mois, à  30% à 24 mois.

Commentaires

Ce travail confirme le regain d'intérêt de l’ACAD après résection rectale et confirme ses résultats encourageants rapportés dans la littérature. Particulièrement, que  les résultats fonctionnels décevants de la  première année s’améliorent significativement avec le temps.

Cette étude présente certaines limites:

1. Il s'agit d'une étude monocentrique rétrospective sans groupe témoin.
2. Les auteurs ne rapportent aucune fistule anastomotique, mais aucune définition n’est donnée pour les fistules anastomotiques. Pour rappel, un taux de 13% est rapporté dans l’essai randomisé de 2020, auquel avaient participé les auteurs ce de travail.
3. Finalement, il n’y a pas un recul suffisant pour évaluer les résultats fonctionnels à 3 ans. Les patients ont été recrutés entre 2012 et 2020, et l’article a été publié en 2021.

Références

[1] Biondo S, Trenti L, Espin E, Bianco F, Barrios O, Falato A, et al. Two-Stage Turnbull-Cutait Pull-Through Coloanal Anastomosis for Low Rectal Cancer: A Randomized Clinical Trial. JAMA Surg 2020:e201625.

[2] Bianco F, Incollingo P, Falato A, De Franciscis S, Belli A, Carbone F, et al. Short stump and high anastomosis pull-through (SHiP) procedure for delayed coloanal anastomosis with no protective stoma for low rectal cancer. Updates Surg 2021;73:495–502.